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FORMATION ANALYSE DES CAUSES DES ACCIDENTS DE TRAVAIL
FORMATION ANALYSE DES CAUSES DES ACCIDENTS DE TRAVAIL
Une analyse d’accident du travail (AT) permet de comprendre ce qu’il s’est passé et de mettre en place des améliorations afin qu’il ne se reproduise plus au sein de l’établissement. Cette analyse doit être formalisée selon une méthodologie définie au préalable et doit être réalisée de manière systématique. Les incidents, appelés aussi presqu’accidents, peuvent être analysés selon la même méthode afin de prévenir la survenue de situations dangereuses dans l’établissement.
La formation “Analyse des causes des accidents de travail” est la base de l’apprentissage de la prévention dite « a posteriori » destinée à prévenir la reproduction d’accidents déjà réalisés. A l’issue de cette formation, les stagiaires seront en mesure de maîtriser les bonnes pratiques de recueil des faits, de leur analyse par la technique de l’arbre des causes et de la construction d’un plan d’action de mesures préventives adaptées. Les objectifs de la formation Analyse des causes des accidents de travail :
- Analyser un incident ou un accident du travail
- Réaliser des comptes-rendus d’accidents exploitables
- Exploiter un arbre des causes
- Élaborer des mesures de prévention et en évaluer leur efficacité
1. Formation Analyse des causes des accidents de travail : Analyse des accidents du travail
Un accident ( lien interne AT) ou un incident en milieu de travail est un événement imprévu et soudain qui peut entraîner des lésions à un ou des individus ou encore des dommages matériels à l’environnement. Conséquemment, dans le cadre d’une démarche préventive, l’élimination des causes d’accidents est un objectif majeur.
A la suite d’un accident du travail, les protagonistes sont souvent sous le coup de l’émotion, et ont du mal à analyser sereinement la situation, en privilégiant les jugements hâtifs et subjectifs, en recherchant des boucs émissaires, avec une opinion immédiate souvent bien arrêtée, dans un contexte accusateur et conflictuel : « c’est la faute à la Direction qui n’investit pas en matière de sécurité, c’est la faute au chef d’atelier qui impose des cadences trop élevées, c’est la faute au travailleur qui n’a pas respecté les consignes,.. », alors qu’il n’existe pas d’accident à cause unique, les causes d’un accident sont toujours multiples et reliées logiquement entre elles jusqu’au dénouement fatal.
L’enquête/analyse d’accident de travail est un processus qui permet d’identifier les causes des événements accidentels et de recommander des mesures correctives. L’objectif de l’analyse des causes de l’accident de travail n’est pas la recherche de coupables, mais la recherche des faits qui ont contribué à un accident. L’analyse d’un accident repose sur un travail de groupe, pour ouvrir le dialogue entre toutes les personnes concernées (victimes, témoins, encadrement, responsables HSE , représentants du personnel et dépassionner le débat pour rechercher les causes objectives et profondes de l’accident et trouver des solutions communes et partagées à chacune de ces causes. Au-delà de son apport à l’adoption de mesures préventives, la méthode de l’arbre des causes est un outil pédagogique très efficace pour la formation et la sensibilisation à la sécurité.
2. Formation Analyse des causes des accidents de travail : Agir en prévention
L’analyse des causes des accidents de travail et autres évènements non souhaités, comme les presqu’accidents ou les incidents, a pour objectif d’identifier les causes de l’évènement pour éviter qu’il ne se reproduise. La démarche est basée sur le principe de la reconnaissance de la multi causalité des accidents : ils ne résultent pas d’une cause unique, mais ils sont la conséquence d’une combinaison de facteurs. Elle comprend trois grandes étapes :
- Le recueil d’informations sur l’évènement. Accident ou incident, il convient de les répertorier pour les quantifier et identifier des situations récurrentes. Les moyens permettant de favoriser les remontées d’informations doivent ainsi être soigneusement mis en place (registre, relais par les managers…) et les faits identifiés transcrits de façon factuelle : sans jugement ni interprétation, rédigés en évitant les négations, ….
- L’analyse des faits à l’aide d’une méthode comme l’arbre des causes par exemple, pour mettre en relation les évènements et identifier les causes racines. Pour être pleinement efficace, la démarche doit être participative et pluridisciplinaire, c’est-à-dire en associant les personnes concernées et en veillant à croiser les points de vue (victime, mais aussi l’encadrement, les services supports, le médecin du travail…).
- La mise en place d’un plan d’actions de mesure de prévention constitue la dernière étape. Ces mesures peuvent être organisées en trois catégories : humaine (formation, équipements de protection individuels…), technique (protection collective, barrière immatérielle…) et organisationnelle (révision des plannings, procédures…)
3. Formation Analyse des causes des accidents de travail : La méthode de l’arbre des causes
L’arbre des causes se construit en partant du fait ultime, l’accident, en construisant un diagramme des faits de droite à gauche, les faits générateurs antécédents se déduisant logiquement les uns des autres, pour déterminer la totalité des causes d’un accident, pour les relier ou les mettre en parallèle les unes par rapport aux autres, pour établir la filiation des causes à leurs effets.
- Quelle est la cause de ce fait ?
- A-t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
- A-t-elle été suffisante, c’est-à-dire n’y a-t-il pas eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ? etc.
Différentes méthodes peuvent être utilisées pour la représentation de l’arbre des causes, un des plus utilisé est le diagramme d’Ishikawa ou en arête de poisson (d’après sa forme). Le diagramme d’Ishikawa est un outil graphique simple qui visualise le rapport existant entre un problème (ici, un accident du travail) et toutes les causes possibles : l’arborescence remonte des effets vers les causes majeures (grosses branches), ou secondaires (petites branches). Il y a :
- Enchaînement, si un fait a une et une seule cause nécessaire et suffisante,
- Conjonction si diverses causes sont nécessaires pour qu’un fait se produise,
Une fois terminé, le diagramme de l’arbre des causes représente l’ensemble des causes et leur agencement ayant provoqué l’accident. Il permet de saisir l’accident dans sa totalité plus facilement que par un compte rendu écrit. Il devient donc un véritable instrument de communication.
4. Quelles sont les nouveautés de la norme ISO 45001:2018 qui impliquent la transition?
Parmi les changements OHSAS 18001 importants, on peut attirer l’attention sur l’analyse du Contexte et des Enjeux, sur l’analyse des Besoins et Attentes des Parties Intéressées Pertinentes, sur la mise en place d’un Système de Management Santé Sécurité basé sur la maîtrise des processus, sur l’obligation de démontrer une implication renforcée de la Direction (Leadership), sur l’obligation de consultation et de participation des travailleurs et pour finir sur la planification, entre autres, dans le cadre des actions à mettre en œuvre face aux risques et opportunités identifiés au début de la démarche (chapitre 4).
La norme ISO 45001 dans sa structure apparait comme étant bien plus cohérente que l’ancienne norme OHSAS 18001, essentiellement par l’implication (formellement forcée) de la Direction, des Pilotes de Processus et de l’ensemble de la Ligne Hiérarchique (cause pour transiter).
- Enjeu stratégique, leadership, implication, intégration dans les processus métiers :
La norme ISO 45001 considère la santé sécurité des travailleurs comme un enjeu stratégique à impulser au plus haut niveau : le leadership, l’engagement de la direction en s’assurant que la politique et les objectifs sont compatibles avec les orientations de l’organisme et sont intégrés dans les processus métiers.
Consultation et participation des travailleurs : la santé / sécurité au plus près du terrain :
C’est le point distinctif de cette norme. L’entreprise doit s’organiser (mettre en œuvre des processus) pour que les travailleurs soient consultés et participent à tous les niveaux à la mise en place de la santé sécurité.
La santé et la sécurité n’est pas uniquement l’affaire des « chefs », la norme ISO 45001 demande de mettre l’accent sur le personnel non encadrant. Une notion jusqu’alors peu abordée dans l’OHSAS 18001 et plus développé dans la norme ISO 45001, ce qui justifie la transition.
La norme ISO 45001 opte également pour une vision élargie du processus productif en y intégrant les partenaires (fournisseurs, prestataires de service, ou sous-traitants…). Effectivement, ces derniers sont amenés à intervenir dans les locaux de leur client ou à être partie prenante d’un processus, via leurs produits ou prestation.
5. Par où commencer la transition vers l'ISO 45001 ?
Si l’entreprise envisage de mettre en œuvre la norme ISO 45001 ou de transiter de l’OHSAS 18001, voici quelques astuces pour démarrer :
- Etablissement de l’analyse du contexte de l’organisme pertinent pour la Santé et Sécurité au Travail (par exemple, les parties intéressées) ainsi que des facteurs internes et externes susceptibles d’avoir un impact sur les activités de l’entreprise.
- Établissement de périmètre d’application du système, en tenant compte des objectifs que l’entreprise souhaite atteindre avec son système de management.
- Définition de la politique et des objectifs en matière de Santé et Sécurité au Travail.
- Fixation du délai de mise en œuvre du système et prévoyance des moyens pour y parvenir.
- Détermination des compétences et/ou les ajustements de ressources nécessaires avant de pouvoir mettre en œuvre la norme.
Il faut savoir que, contrairement à ISO 9001 et ISO 14001, de processus de transition formel d’une ancienne version ISO à la nouvelle, mais des initiatives sont engagées pour aider les organismes à opérer leur transition d’OHSAS 18001 à ISO 45001.
A PROPOS de NPM
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